Langfristiger Heilmittelbedarf (LHM)
und Wege zur extrabudgetären Verordnung

Automatisch oder per Antragsverfahren zur extrabudgetären Verordnung

Die in § 8a geschaffene Möglichkeit der langfristigen Genehmigung von Heilmitteltherapien soll die Versorgung mit Physikalischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie für Patientinnen und Patienten mit schweren Erkrankungen verbessern: Die Krankenkasse kann die medizinisch notwendigen Heilmittel auf Antrag für mindestens ein Jahr genehmigen, § 32 Absatz 1a SGB V.

Nach § 106b SGB V sind Verordnungen im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die Kosten werden vorab berücksichtigt und fallen daher nicht in das Heilmittelbudget!

Der G-BA hat (als Anlage 2 zur HeilM-RL) eine Liste mit Diagnosen beschlossen, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht.  Verordnungen mit Angabe einer gelisteten Diagnose und korrekter Diagnosegruppe gelten automatisch als " langfristig genehmigt" .

Diese Liste ist jedoch nicht abschließend, so dass Patienten im Falle einer anderen, vergleichbar schwerwiegenden Krankheit einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen können.

Die neue Heilmitte-Richtlinie hat an diesen Grundsätzen nichts geändert- nur die Diagnosegruppen wurden redaktionell in der Liste LHM angepasst. Insbesondere bleibt es dabei, dass die orientierende Behandlungsmenge ( früher : Höchstverordnungsmenge im Regelfall ).

Nach § 106 b SGB V sind Verordnungen im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Kosten werden vorab berücksichtigt und fallen damit nicht in das Heilmittel Budget!

So funktioniert es

1. Diagnose ist gelistet (Anlage 2, langfristiger Heilmittelbedarf)

Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf bei Vorliegen einer in der Anlage gelisteten Diagnose besteht, ist kein Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung erforderlich. Denn für Verordnungen gemäß der Liste gilt die Genehmigung der Krankenkasse automatisch als erteilt – die Verordnung muss dann den betreffenden ICD 10-Code aus der Liste enthalten.

Die verordnende Vertragsärztin oder der verordnende Vertragsarzt legt die verordnungsmenge so fest, dass eine Therapiedauer von 12 Wochen gewährleistet ist.

2. Antragsverfahren im Einzelfall bei nicht gelisteten Diagnosen

Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf aufgrund einer nicht in der Anlage gelisteten Diagnose vorliegt, können diese bei ihrer Krankenkasse eine langfristige Genehmigung einer notwendigen langfristigen Heilmittelbehandlung beantragen. Diese kommt dann in Betracht, wenn Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den in der Anlage aufgeführten Diagnosen vergleichbar sind.

Sind trotz einer Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung weiterhin auch Verordnungen für einzelne Heilmittel erforderlich?

Die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung ersetzt keine Heilmittelverordnung – es ist weiterhin eine Verordnung  notwendig. 

Die Diagnoseliste kann in unserer Praxis kostenfrei angefordert werden.